制度對實現(xiàn)工作程序的規(guī)范化、崗位責任的法規(guī)化、管理方法的科學化起著重大作用。醫(yī)院基本規(guī)章制度有哪些怎么寫，這里給大家分享醫(yī)院基本規(guī)章制度有哪些，供大家參考。
(一)急診檢驗制度
1、全科人員要十分重視急診檢驗，經(jīng)常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認真做好每件急診檢驗。
2、急診檢驗單由醫(yī)生填寫。腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)生采集;血液及分泌物或排泄物由護士或檢驗人員采集。急診檢驗單連同標本應及早送檢驗科。
3、檢驗人員接到急診標本后，應迅速進行檢驗，準確、及時地報告檢驗結果。
4、認真做好急診檢驗登記、查對工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見，不斷改進急診檢驗工作，提高急診檢驗質(zhì)量。
(二)急診檢驗范圍
1、急診病人。
2、門診重病人。
3、急診室觀察病人病情突然變化者。
4、住院重癥病人或病情突變者。
(三)急診檢驗的基本項目
1、血液常規(guī)檢驗：白細胞計數(shù)及分類計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、DIC診斷項目、瘧原蟲等以及臨床特需的檢驗項目。
2、尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗等以及臨床特需的檢驗項目。
3、大便常規(guī)檢驗：涂片鏡檢、潛血試驗等以及臨床特需的檢驗項目。
4、腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細菌檢驗等，以及臨床特需的檢驗項目。
5、生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、膽堿脂酶測定，血氣分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌損害標志物測定，肝功能試驗，以及其他臨床特需的檢驗項目。
6、胃液的毒物分析：如巴比妥類、有機磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目。
7、急診血型鑒定及交叉配血試驗。其它項目，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。
一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
會診制度
一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。
四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作
2、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。
4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
1、在上級主管部門和醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。
2、堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫(yī)療作風和服務態(tài)度，關心體貼病人。
3、認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關住院手續(xù)。
4、嚴格審批轉診制度;把好醫(yī)保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。
5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。
6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。
7、本院職工住院必須經(jīng)分管院長簽字，并到醫(yī)保中心辦理住院手續(xù)。
8、耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。
9、支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。
10、每月5日前及時將醫(yī)保病人的結算資料送到醫(yī)保中心審核。
為進一步加強我院的醫(yī)療設備采購管理，規(guī)范采購行為，進一步完善采購制度，按照公開透明、客觀公正、公平競爭和誠實信用的原則，根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》(下稱采購法)《中華人民共和國招標、投標法》(下稱招標、投標法)、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》等法律、法規(guī)和文件的要求，經(jīng)院長辦公會研究，特制定本辦法：
一、采購計劃
醫(yī)院應根據(jù)各科室臨床醫(yī)療需要，結合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度預算，本著經(jīng)濟實用、功能適宜、技術適宜、節(jié)能環(huán)保的原則制定購置計劃，杜絕盲目配置和閑置浪費。
(一)、科室根據(jù)學科發(fā)展需要，于每年年底前提交下年度購置計劃，填寫購置申請表。單價在1萬元以上的要提交《購置萬元以上儀器設備論證表》(其中因原有設備報廢需重新添置或更新?lián)Q代的除外)，經(jīng)主管院長審核后在規(guī)定時間內(nèi)報藥械科。
(二)、藥械科對各科室設備購置的申請進行匯總，提交醫(yī)院醫(yī)療設備管理委員會，審議論證，根據(jù)論證情況及醫(yī)院本年度經(jīng)費預算，編制出設備、器材的購置計劃，經(jīng)院長辦公會審批后成為正式的年度醫(yī)用設備、器材采購計劃。
(三)、未列入年度采購計劃的項目，科室需要臨時增購的醫(yī)用儀器設備，單價在1000元以上1萬元以下的，由使用科室向藥械科提出申請，藥械科定期匯總后，報醫(yī)療設備管理辦公室，經(jīng)院長辦公會審批后執(zhí)行;對于單價在萬元以上的儀器設備，由使用科室填寫《萬元以上儀器設備論證表》并報送藥械科，藥械科定期匯總后提交醫(yī)院醫(yī)療設備管理委員會進行論證，根據(jù)論證情況，擬定“臨時增購醫(yī)用儀器設備”審批報告，經(jīng)院長辦公會審批后增列入當年采購計劃。需主管部門審批的，應當獲得批準后執(zhí)行。需要考察設備者由醫(yī)療設備管理委員指派人員進行項目考察，其考察報告書面上報院長辦公會，并由藥械科備案。
(四)單價在50萬元及以上的醫(yī)療設備購置，應當進行可行性論證。論證內(nèi)容包括配置必要性、社會和經(jīng)濟效益、預期使用情況、人員資質(zhì)等。
(五)因突發(fā)公共衛(wèi)生事件等應急情況需要緊急采購的，按照應急采購預案執(zhí)行。需采購進口設備的，按照國家有關規(guī)定嚴格履行進口設備采購審批程序。
二、采購
(一)單機(件)在3萬元以下的購置，必須由藥械科制定招標申請書，原則上應有3個以上供應商參加。應有3人以上人員參加談判后通過招標簽定合同(參加人員：主管藥械科副院長、使用或申請科室主管副院長、紀檢書記、藥械科科長、使用科室主任)。采購3萬元以下的醫(yī)療器械必須先到市衛(wèi)生局醫(yī)藥招標管理辦公室備案，經(jīng)批準后方可自行采購。
(二)單機(件)在3萬元以上的設備，經(jīng)院長辦公會批準購置后由藥械科負責，會同主管院長和使用科室制定設備招標書、技術參數(shù)，經(jīng)設備主管院長和使用科室認可，報院長簽字后，報許昌市醫(yī)療設備招標辦公室，進入招標程序。憑中標通知書，供貨商與醫(yī)院簽定正式合同，并按合同要求進行驗收、入庫、出庫。
三、設備的購進驗收及管理
(一)必須從具有醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進醫(yī)療器械。
(二)在與供貨商協(xié)商供貨合同前，應向供貨單位索取、審查并保存以下加有供貨單位公章的`證照復印件。
(1)營業(yè)執(zhí)照;
(2)《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》;
(3)《醫(yī)療器械注冊證》;
(4)合格證明;
(5)企業(yè)法定代表的委托授權書原件，委托授權書應明確授權范圍;
(6)銷售人員身份證明。
(三)醫(yī)療器械到貨、安裝、調(diào)試后，醫(yī)院主管領導、有關科室人員和供貨方依據(jù)合同約定及時進行檢查驗收。驗收完成后應當填寫驗收報告，并由各方簽字確認以示負責。驗收工作應在合同約定的索賠期限內(nèi)完成。經(jīng)驗收不合格的，應當及時辦理索賠。
(四)建立真實完整的購進驗收記錄，以確保每批產(chǎn)品的可追溯性。購進驗收記錄應當注明醫(yī)療器械的產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、批號或機身編號、生產(chǎn)廠商、供貨單位、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證號、醫(yī)療器械注冊證號、有效期、購貨日期、產(chǎn)品外觀情況、是否有中文印刷包裝或中文使用說明書、合格證等。購進記錄由藥械科負責建檔保存。
(五)購進醫(yī)療器械應有合法票據(jù)，醫(yī)療設備證件，裝箱單、說明書、產(chǎn)品合格證、保修卡等交藥劑科建立醫(yī)療設備檔案，并妥善保存。因進貨手續(xù)不全，無合格證或無合法依據(jù)的來貨不得驗收。在驗收中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑，結論為不合格的產(chǎn)品應拒絕入庫。
(六)醫(yī)療設備驗收合格后，由財務科、藥械科、使用科室各保留一份合同(其中財務科為原始合同)，對納入科室固定資產(chǎn)的設備由藥械科提出設備折舊方案，院長簽字后，通知經(jīng)改辦，從使用后下一個月扣設備折舊。
(七)使用科室和設備庫房對儲備的醫(yī)療器械應當定期檢查，做好記錄。對在用的要建立醫(yī)療設備檔案，及時養(yǎng)護、校驗在用設備，并做好養(yǎng)護、校驗記錄。
四、設備的維修
藥械科要定期下科室了解設備的工作運行情況(每周一次)，并做好記錄。發(fā)生設備故障，使用科室及時通知藥械科，藥械科負責全程跟蹤，并據(jù)實填寫維修登記卡。維修費用在3000元以上的要簽定維修協(xié)議，維修費用在1萬元以上的要上報院長批準。
五、該辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
1、方便的隨訪管理
隨訪模板設置：不同科室、不同疾病、不同病區(qū)可以設置不同的隨訪模板，并可設置不同的隨訪周期：對于普通疾病設置單次隨訪，直接指定下次隨訪日期;對于慢病的多次隨訪，可以指定每次隨訪的日期間隔，系統(tǒng)自動計算隨訪日期序列。
隨訪模板應用：既可以對患者逐個設置隨訪模板，又能批量設置患者模板，也可以將模板直接應用到病區(qū)、科室，所有該病區(qū)、科室患者都使用該模板。
隨訪內(nèi)容記錄：根據(jù)不同的隨訪目的，可以設置不同的隨訪問卷。組卷方式靈活，題目數(shù)量不受限制
方便的答卷方式：問卷中的題目既可采用下拉式選項(用鼠標選擇)，也可手動輸入答案，方便手腦協(xié)調(diào)，減輕工作壓力。
智能隨訪提示：設置好患者隨訪模板及問卷后，就不再需要人工干預，系統(tǒng)在后臺自動計算下一次隨訪日期，系統(tǒng)會提示當天需隨訪患者列表。對于當天未隨訪患者，第二天會在過期未隨訪列表中提示。
分配隨訪患者：可以按照病區(qū)，科室，病種等條件為隨訪員自動或手動分配患者
隨訪結果查詢統(tǒng)計：對隨訪問卷可做分類查詢統(tǒng)計，分析出患者目前最關心的問題，為醫(yī)院提升管理水平提供客觀依據(jù)。查詢條件可以靈活輸入，不受限制。
隨訪知識庫：系統(tǒng)提供常見疾病知識庫，供隨訪人員參考。
2、高效的工作方式
自動提示隨訪患者列表：隨訪人員為患者設定隨訪周期及問卷后，不再需要主動記住那些紛繁復雜的日期，患者等細節(jié)，到預定日期后，系統(tǒng)自動彈出隨訪患者列表，一目了然、
一鍵呼出：隨訪時，不必人工撥打患者電話，只需用鼠標輕點患者姓名，系統(tǒng)就會自動呼出電話
呼入呼出彈屏：呼入呼出電話時，系統(tǒng)自動彈出該患者信息窗口，可以看到該患者的基本信息，門診信息，住院數(shù)據(jù)，診斷，醫(yī)囑，歷次隨訪記錄等，做到心中有數(shù)
意見建議：針對患者提出的疑難問題，隨訪人員記錄后向上級提交，管理者登陸系統(tǒng)后可以對該問題批復處理意見，隨訪人員可以根據(jù)該批復向患者反饋，形成閉環(huán)處理
3、靈活的患者數(shù)據(jù)管理
完整的患者數(shù)據(jù)：除患者基本信息外，還包括門診記錄，住院數(shù)據(jù)，醫(yī)囑，護理記錄，病案首頁，消費記錄，隨訪記錄等，這些數(shù)據(jù)不需要人工錄入，都從HIS中自動讀取
4、實用的預約管理
患者可以通過本系統(tǒng)預約就診，預約數(shù)據(jù)自動寫入HIS，患者來院后直接到掛號處取號即可
5、豐富的數(shù)據(jù)統(tǒng)計報表
隨訪部門領導：查詢統(tǒng)計分配給該隨訪員患者人數(shù)，新增患者人數(shù)，已經(jīng)隨訪人數(shù)，患者到院人數(shù)，下周隨訪人數(shù)，過期未隨訪人數(shù)，本月隨訪人數(shù)，通話總數(shù)，通話總時長，患者到院轉化率等，可按各項排序，并可匯總本部門數(shù)據(jù)
隨訪人員：分配給自己的患者，當天新增患者，今天要隨訪患者，本周要隨訪患者，本月要隨訪患者，已經(jīng)到院患者，超期未隨訪患者等
查詢隨訪記錄：查詢隨訪記錄細項內(nèi)容，如腎病隨訪記錄，查詢尿素氮，肌酐超標患者
查詢檢查檢驗：比如對糖尿病患者，查詢糖化血紅蛋白大于7、0，并且微量白蛋白>20的患者，針對查詢出的患者，可以做進一步隨訪
6、可靠的通話錄音
通話錄音：通話過程全程錄音，便于領導檢查工作，減少醫(yī)患糾紛，完善的權限控制：聽取錄音采用授權方式，只有授權后才能聽錄音。
7、快捷的短信管理
隨訪結束后，可以給患者發(fā)飲食運動護理短信，短信模板自行設置，可以群發(fā)短信。
8、統(tǒng)一的會員管理
回訪系統(tǒng)內(nèi)置會員管理功能，可以設置會員間關系，積分規(guī)則，獎勵政策等。此功能適用于醫(yī)院內(nèi)部的康復俱樂部(腎病，糖尿病等需長期控制疾病)等。
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步，患者在注重治療效果的同時同樣在意醫(yī)院的整體服務水平?；卦L恰恰是醫(yī)院治療服務后的最關鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院和患者溝通的橋梁，對醫(yī)院來說患者的評價和建議是非常寶貴的。
第一章總則
第一條為規(guī)范和加強衛(wèi)生部預算管理醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)醫(yī)學裝備管理工作，促進醫(yī)學裝備合理配置、安全與有效利用，充分發(fā)揮使用效益，保障醫(yī)院健康發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔x1〕24號)規(guī)定，結合醫(yī)院實際情況，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的醫(yī)學裝備，是指醫(yī)院中用于醫(yī)療、教學、科研、預防、保健等工作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術特征的儀器設備、器械、耗材和醫(yī)學信息系統(tǒng)等的總稱。
第三條醫(yī)院利用各種來源資金購置、接受捐贈和調(diào)撥的醫(yī)學裝備，均應當按照本辦法實施管理。
第四條醫(yī)學裝備管理應當遵循統(tǒng)一領導、歸口管理、分級負責、權責一致的原則。
第五條醫(yī)學裝備是醫(yī)院各項工作的物質(zhì)基礎和重要保障。醫(yī)院應當建立健全醫(yī)學裝備管理制度，加強人力配備，提高醫(yī)學裝備管理能力和應用技術水平。
第二章機構與職責
第六條醫(yī)院醫(yī)學裝備管理實行院領導、醫(yī)學裝備管理處室和使用科室三級負責管理體制。
第七條醫(yī)院應當設置專門的醫(yī)學裝備管理處室，由院領導直接負責，并依據(jù)醫(yī)院規(guī)模、管理任務配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術人員，承擔計劃、采購、保管、維修、質(zhì)控等職能。
第八條醫(yī)學裝備工作主管院領導主要職責包括：
(一)貫徹、執(zhí)行國家有關醫(yī)學裝備管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策。
(二)按照分工權限，領導本院醫(yī)學裝備管理工作，加強隊伍建設和工作考評，協(xié)調(diào)院內(nèi)相關部門工作。
(三)對應當集體決策的重大事項，提交院領導班子集體決策。
第九條醫(yī)學裝備管理處室主要職責包括：
(一)根據(jù)國家有關規(guī)定，建立完善本院醫(yī)學裝備管理工作制度并監(jiān)督執(zhí)行;
(二)負責本院醫(yī)學裝備配置規(guī)劃和年度計劃的制訂、實施等工作;
(三)負責本院醫(yī)學裝備購置、驗收、質(zhì)控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理;
(四)保障醫(yī)學裝備正常使用;
(五)收集相關政策法規(guī)和醫(yī)學裝備信息，提供決策參考依據(jù);
(六)組織本院醫(yī)學裝備管理相關人員專業(yè)培訓;
(七)完成院領導交辦的其他工作。
第十條醫(yī)學裝備使用科室主要職責包括：
(一)設有專職或兼職管理人員，在醫(yī)學裝備管理處室的指導下，具體負責本科室醫(yī)學裝備日常管理工作。
(二)制訂本科室醫(yī)學裝備購置需求計劃。
(三)配合做好醫(yī)學裝備安裝、調(diào)試、驗收、維護和建檔等工作。
(四)做好醫(yī)學裝備使用、保管等工作，保證醫(yī)學裝備安全運行。
(五)完成院領導交辦的其他工作。
第十一條醫(yī)院應當設立醫(yī)學裝備管理委員會。委員會由院領導、醫(yī)學裝備管理處室及有關科室人員和專家組成，負責對本院醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃、采購活動等重大事項進行評估、論證和咨詢。
第三章計劃與采購管理
第十二條醫(yī)院要注重常規(guī)醫(yī)學裝備配備，以滿足基本醫(yī)療服務需求為導向，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備，推行資源共享，杜絕盲目配置。
第十三條醫(yī)學裝備管理處室應當根據(jù)本院功能、規(guī)模和事業(yè)總體發(fā)展規(guī)劃，科學制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃，有計劃分重點逐步實施。
第十四條使用科室提出醫(yī)學裝備年度購置需求計劃，按照工作急需程度排序，提交醫(yī)學裝備管理處室。
第十五條醫(yī)學裝備管理處室根據(jù)本院醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和年度預算，對各使用科室醫(yī)學裝備購置需求計劃進行審核，編制全院年度裝備計劃和采購實施計劃。
第十六條單價在1萬元及以上或一次批量價格在5萬元及以上的醫(yī)學裝備均應當納入年度裝備計劃管理。
第十七條單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備購置計劃，應當進行可行性論證。論證內(nèi)容應當包括配置必要性、可行性、社會和經(jīng)濟效益、預期使用情況、人員資質(zhì)等。
第十八條醫(yī)學裝備管理處室應當將醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃和采購實施計劃提交醫(yī)學裝備管理委員會研究討論后，報主管院長審核并提交院務會審定。
第十九條醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃和采購實施計劃應當經(jīng)院務會研究批準后，方可執(zhí)行，不得隨意更改。
第二十條醫(yī)院要按照公開透明、公平競爭、客觀公正和誠實信用的原則，加強醫(yī)學裝備采購管理，建立醫(yī)學裝備采購論證、技術評估制度。
第二十一條醫(yī)院應當加強預算管理，嚴格執(zhí)行年度裝備計劃和采購實施計劃。未列入計劃的項目，原則上不得安排采購。因特殊情況確需計劃外采購的，應當嚴格論證審批。
第二十二條醫(yī)院應當建立采購流程內(nèi)部控制制度。紀檢、監(jiān)察、審計等處室要加強對采購過程的監(jiān)督。
第二十三條醫(yī)院購置醫(yī)學裝備應當按照《中華人民共和國政府采購法》規(guī)定的程序進行采購。
第二十四條國家規(guī)定須實行集中采購的醫(yī)學裝備，必須實行集中采購。
第二十五條未實行集中采購的醫(yī)學裝備，應當首選公開招標方式采購。不具備公開招標條件的，可以按照國家有關規(guī)定選擇其他方式進行采購。
第二十六條因突發(fā)公共事件等應急情況需要緊急采購的.，醫(yī)院應當按照主管部門制定的應急采購預案執(zhí)行。
第二十七條采購進口醫(yī)學裝備的，應當按照《政府采購進口產(chǎn)品管理辦法》相關規(guī)定獲得采購進口產(chǎn)品核準。進口醫(yī)學裝備屬于國家規(guī)定的機電產(chǎn)品范圍的，應當按照《進口機電產(chǎn)品管理辦法》相關規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條采購醫(yī)學裝備屬于輻射源產(chǎn)品管理目錄的，應當取得輻射安全許可證;屬于計量產(chǎn)品管理目錄的，應當取得計量合格證明;屬于大型醫(yī)用設備管理品目的，應當取得配置許可。
第二十九條醫(yī)院應當加強一次性使用無菌器械采購記錄管理。采購記錄內(nèi)容應當包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確?？勺匪菝颗a(chǎn)品的進貨來源。
第三十條醫(yī)院應當加強醫(yī)學裝備采購合同規(guī)范管理，保證采購裝備的質(zhì)量，嚴格防范各類風險，確保資金安全。
第三十一條醫(yī)院應當加強供貨商資質(zhì)管理，建立供貨商評價和淘汰機制，形成合格供貨商名單。
第四章驗收管理
第三十二條醫(yī)學裝備驗收是醫(yī)學裝備投入使用之前的
關鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院應當嚴格執(zhí)行驗收程序，確保驗收質(zhì)量。
第三十三條醫(yī)學裝備驗收工作一般由醫(yī)學裝備管理處室組織使用科室和供應商共同完成。技術復雜的醫(yī)學裝備驗收，可請具備相應技術能力的第三方機構共同參加。
第三十四條醫(yī)學裝備驗收前，驗收工作人員應當詳細閱讀醫(yī)學裝備采購合同和相關技術資料，熟悉了解醫(yī)學裝備各項技術參數(shù)、性能和安裝條件。
第三十五條對安裝機房有特殊要求的醫(yī)學裝備，應當按照安裝圖紙要求做好機房布局改造、室內(nèi)裝修、水、電、氣和防護等準備。
第三十六條醫(yī)學裝備驗收包括到貨驗收和性能驗收。
(一)到貨驗收主要內(nèi)容包括：
1.查驗外包裝、合同號、箱件數(shù)、收貨單位名稱、品名、貨號、批次及相關資料;
2.開箱查驗醫(yī)學裝備品名、規(guī)格、數(shù)量、外觀、技術資料、出廠日期、出廠編號等。
(二)性能驗收主要內(nèi)容包括：
1.驗證醫(yī)學裝備功能;
2.驗證醫(yī)學裝備技術參數(shù)和性能指標。
第三十七條醫(yī)學裝備驗收過程應當做好現(xiàn)場記錄，留存必要影像資料。
第三十八條屬于國家規(guī)定商檢范圍的進口醫(yī)學裝備，到貨后應當及時向所在地商檢部門申請檢驗。檢驗結果作為驗收工作內(nèi)容和依據(jù)。
第三十九條對醫(yī)學裝備驗收中發(fā)現(xiàn)的問題，按照采購合同規(guī)定屬于供應商責任的，醫(yī)院應當及時辦理換貨、退貨、索賠等事宜。
第四十條醫(yī)學裝備驗收結束，應當填寫詳細驗收報告，由各方驗收人員簽字確認，并按照規(guī)定及時辦理貨款支付和固定資產(chǎn)入賬手續(xù)。
第四十一條醫(yī)學裝備到貨后，應當及時完成安裝和驗收。進口醫(yī)學裝備驗收應當在索賠期限前15天完成。
第五章質(zhì)量保障管理
第四十二條醫(yī)院應當加強醫(yī)學裝備質(zhì)量保障工作的組織領導，增強安全意識，保證必要的人力和物力，確保在用醫(yī)學裝備狀態(tài)正常，滿足臨床使用安全有效的要求。
第四十三條醫(yī)院應當建立醫(yī)學裝備使用人員操作培訓與考核制度，加強醫(yī)學裝備使用人員操作培訓工作，為醫(yī)學裝備臨床使用提供技術支持與咨詢服務。
第四十四條醫(yī)學裝備質(zhì)量保障工作應當遵循依法合規(guī)、分級管理、預防為主、科學規(guī)范的原則。
第四十五條醫(yī)院應當建立醫(yī)學裝備風險管理和風險評估制度，依據(jù)醫(yī)學裝備風險級別和風險評估結果制訂醫(yī)學裝備質(zhì)量保障實施方案，實行分級管理。
第四十六條醫(yī)學裝備根據(jù)以下特征劃分風險等級：
(一)功能影響：反映醫(yī)學裝備用于臨床診療活動時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程度;
(二)物理風險：反映醫(yī)學裝備發(fā)生故障時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程度;
(三)設計屬性：反映醫(yī)學裝備自身風險屬性或生產(chǎn)商對維護保養(yǎng)的要求;
(四)故障頻率：反映既往醫(yī)學裝備發(fā)生故障或安全事件的情況。
第四十七條醫(yī)學裝備風險分為三級：
(一)I級為低風險級別，是指通過常規(guī)管理可以保障安全性、有效性，發(fā)生故障不會或不易對患者和使用人員造成損害的醫(yī)學裝備。
(二)II級為中等風險級別，是指需要采取特定措施將風險控制在可接受水平的醫(yī)學裝備。
(三)III級為高風險級別，是指直接與患者和使用人員生命安全相關，具有較高潛在危險，必須嚴格管理和控制風險的醫(yī)學裝備。主要包括生命支持類、植入類、滅菌類、輻射類和大型醫(yī)用設備。
第四十八條醫(yī)院應當逐步建立和完善醫(yī)學裝備質(zhì)量控制技術規(guī)范。
第四十九條醫(yī)院應當定期開展在用醫(yī)學裝備預防性維護，確保醫(yī)學裝備處于最佳工作狀態(tài)，保障使用壽命，降低維修成本。
第五十條預防性維護周期根據(jù)醫(yī)學裝備屬性、使用頻率和風險等級確定。一般III級風險醫(yī)學裝備每半年至少進行1次，II級風險醫(yī)學裝備每年至少進行1次，I級風險醫(yī)學裝備每2年至少進行1次。國家規(guī)定或醫(yī)學裝備使用說明有明確要求的，從其規(guī)定。
第五十一條預防性維護工作內(nèi)容一般包括外觀檢查、清潔保養(yǎng)、功能檢查、性能測試校準、電氣安全檢查和醫(yī)學裝備使用說明要求的其他內(nèi)容。
第五十二條預防性維護應當由具備技術能力的醫(yī)學工程技術人員、供應商或委托具備相應技術能力的第三方機構定期執(zhí)行。
第五十三條醫(yī)學裝備管理處室應當定期對在用醫(yī)學裝備進行巡檢，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，防止醫(yī)學裝備故障和減少安全事件發(fā)生率。
第五十四條醫(yī)院根據(jù)實際情況決定醫(yī)學裝備維修方式。對不同醫(yī)學裝備，可以選擇自主維修、供應商維修或第三方維修。醫(yī)院應當提高自主維修能力。
第五十五條醫(yī)學裝備管理處室應當加強維修工作管理。使用科室報修后，由醫(yī)學裝備管理處室進行檢測、分析，確定維修方案并及時修復。
第五十六條醫(yī)學裝備修復后，應當進行相應的技術指標校驗或計量檢定，確保醫(yī)學裝備性能可靠，使用安全。
第五十七條醫(yī)院應當優(yōu)化維修工作流程，提高響應速度，縮短醫(yī)學裝備怠機時間。
第五十八條醫(yī)院應當制訂生命支持類、急救類醫(yī)學裝備應急預案，保障臨床工作需要。
第五十九條醫(yī)院不得使用無合格證明、過期、失效、淘汰、報廢的醫(yī)學裝備。
第六十條醫(yī)學裝備管理處室應當如實記錄醫(yī)學裝備質(zhì)量保障工作，及時整理納入醫(yī)學裝備技術檔案。主要包括：
(一)醫(yī)學裝備質(zhì)量檢測原始記錄;
(二)醫(yī)學裝備計量記錄;
(三)醫(yī)學裝備預防性維護記錄;
(四)醫(yī)學裝備巡檢記錄;
(五)醫(yī)學裝備故障記錄;
(六)醫(yī)學裝備維修記錄;
(七)醫(yī)學裝備安全事件報告記錄。
第六十一條醫(yī)學裝備使用科室應當加強在用醫(yī)學裝備的日常維護保養(yǎng)。日常維護保養(yǎng)不得替代必要的預防性維護和巡檢工作。
第六十二條醫(yī)院應當按照客觀真實、定量為主、綜合分析和適用可行的原則建立醫(yī)學裝備使用評價制度，促進醫(yī)學裝備合理應用，提高設備購置選型的科學性，減少資源浪費。
對長期閑置不用、低效運轉或超標準配置的醫(yī)學裝備，醫(yī)學裝備管理處室應當在本院內(nèi)調(diào)劑使用。
第六十三條醫(yī)院應當加強對大型醫(yī)用設備使用評價工作，結合醫(yī)院實際，制訂評價考核辦法，完善評價體系。評價內(nèi)容應當包括工作效率、配置效率、社會效益和經(jīng)濟效益4個方面。
第六章處置管理
第六十四條醫(yī)學裝備處置是指醫(yī)院對占有、使用的醫(yī)學裝備進行產(chǎn)權轉讓或注銷的行為。
第六十五條醫(yī)學裝備處置方式包括：調(diào)撥、捐贈和報廢報損等。
第六十六條醫(yī)院處置醫(yī)學裝備，應當按照中央級事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理有關規(guī)定，嚴格履行審批手續(xù)，未經(jīng)批準不得自行處置。處置海關監(jiān)管期內(nèi)的進口免稅醫(yī)學裝備，應當按照海關相關規(guī)定執(zhí)行。
第六十七條對符合下列情形之一的醫(yī)學裝備，應當予以調(diào)撥：
(一)長期閑置不用、低效運轉或超標準配置的醫(yī)學裝備;
(二)因醫(yī)院撤銷、合并、分立而移交的醫(yī)學裝備;
(三)因醫(yī)院隸屬關系改變需要劃轉的醫(yī)學裝備。
第六十八條在使用期限內(nèi)，但技術落后，功能已不能滿足本院工作需要的醫(yī)學裝備，可予以調(diào)撥。
第六十九條醫(yī)院依據(jù)國家有關規(guī)定，按照審批權限報批后，可對外捐贈、調(diào)撥未變質(zhì)殘損和未過期報廢的醫(yī)學裝備。
第七十條對符合下列情形之一的醫(yī)學裝備，應當予以報廢：
(一)使用期超過折舊期，使用中損耗過高，效率低，或計量、質(zhì)量檢測不合格且無法修復的;
(二)嚴重損壞無法修復，或經(jīng)修復無法達到質(zhì)量安全指標的;
(三)嚴重污染環(huán)境，或不能安全運轉，可能危害人身安全與健康且無改造價值的;
(四)超過使用壽命的;
(五)國家規(guī)定必須淘汰的。
第七十一條對符合下列情形之一的醫(yī)學裝備，可予以報廢：
(一)在使用期限內(nèi)，設備無故障，但支持運行的關鍵耗材在市場上無法購買到，導致設備無法正常使用的;
(二)在使用期限內(nèi)，設備發(fā)生故障，但維修費用過高，接近或超過重置成本。
第七十二條對經(jīng)批準報廢的醫(yī)學裝備，醫(yī)院應當按照公開、安全、環(huán)保、高效的原則予以處理，不得向其他醫(yī)療機構出售、轉讓。
第七十三條對所有待處置的醫(yī)學裝備，應當妥善保管，防止遺失。
第七十四條對已完成處置的醫(yī)學裝備，應當及時辦理固定資產(chǎn)賬務手續(xù)。
第七章醫(yī)用耗材管理
第七十五條醫(yī)院應當建立醫(yī)用耗材準入制度，加強植入類耗材等醫(yī)用高值耗材管理。屬于集中采購目錄內(nèi)的，醫(yī)學裝備管理處室應當按照有關規(guī)定執(zhí)行。不在集中采購目錄內(nèi)但確需使用的，醫(yī)學裝備管理處室應當組織專家嚴格論證，并嚴格履行相關程序。
第七十六條醫(yī)院應當嚴格執(zhí)行醫(yī)用耗材入出庫管理制度。嚴格核對訂貨信息與實物一致性，包括數(shù)量、規(guī)格、外觀、效期、批次等，驗收無誤后方可辦理入庫手續(xù)。按照先進先出的原則，信息審核無誤后方可辦理出庫手續(xù)。
第七十七條醫(yī)用耗材倉儲空間應當實行分區(qū)分類管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)用耗材貯存要求，確保安全存儲。
第七十八條醫(yī)學裝備管理處室應當根據(jù)本院醫(yī)療工作和管理需求，合理制訂計劃，設置醫(yī)用耗材安全庫存，及時補貨，保障臨床工作需要。
第七十九條醫(yī)用耗材庫存應當定期盤點，保證賬實相符，及時發(fā)現(xiàn)近效期產(chǎn)品、滯用產(chǎn)品并進行處理。
第八十條醫(yī)療衛(wèi)生技術人員使用醫(yī)用耗材時，應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等，并進行登記。
第八十一條使用過的一次性醫(yī)用耗材應當及時毀形。屬于醫(yī)療廢物的，應當嚴格按照醫(yī)療廢物管理有關規(guī)定處理。
第八十二條醫(yī)院應當利用信息化技術加強醫(yī)用耗材全流程監(jiān)控，建立醫(yī)用耗材追溯制度。
第八十三條醫(yī)院應當加強醫(yī)用耗材臨床應用培訓，確保使用安全。
第八十四條醫(yī)院應當加強醫(yī)用耗材不良事件的監(jiān)控和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時上報主管部門。
第八章檔案管理
第八十五條醫(yī)學裝備檔案是醫(yī)學裝備管理工作的重要依據(jù)和基本信息。醫(yī)院應當按照集中統(tǒng)一的原則，健全醫(yī)學裝備檔案管理制度，確保醫(yī)學裝備檔案完整、明晰和準確。
第八十六條醫(yī)院應當設置適宜的醫(yī)學裝備檔案保存場所，設有專人管理。
第八十七條醫(yī)學裝備檔案包括管理檔案和技術檔案。
(一)管理檔案包括：
1.衛(wèi)生行政部門、主管部門印發(fā)的與醫(yī)學裝備管理工作相關的文件;
2.醫(yī)院醫(yī)學裝備管理規(guī)章制度等文件;
3.醫(yī)院醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃和采購實施計劃以及相關的會議紀要、審批報告;
4.醫(yī)院醫(yī)學裝備管理工作相關的工作計劃、總結、報告、請示、批復、會議記錄、統(tǒng)計報表等資料。
(二)技術檔案包括：
1.醫(yī)學裝備申購資料：申請報告、論證報告、購置計劃、上級部門批復等;
2.醫(yī)學裝備采購資料：招標投標文件、評標報告、采購記錄、購置合同、發(fā)票復印件、進口產(chǎn)品論證報告及批復、進口產(chǎn)品商檢記錄等;
3.醫(yī)學裝備技術資料：配置清單、安裝驗收報告、產(chǎn)品說明書、使用手冊、維修手冊、線路圖等;
4.醫(yī)學裝備運行資料：計量檢測報告、維修維護記錄、質(zhì)量控制記錄、維保合同等;
5.醫(yī)學裝備處置資料：報廢、調(diào)撥、捐贈等申請及批復。
第八十八條單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備應當建立技術檔案。
第八十九條按照國家檔案管理相關規(guī)定和本辦法規(guī)定，需要立卷歸檔的資料應當收集齊全、集中管理，任何人不得據(jù)為己有或者拒絕歸檔。
第九十條醫(yī)學裝備管理處室應當在醫(yī)學裝備管理活動中及時記錄、補充和完善醫(yī)學裝備檔案。
第九十一條醫(yī)院應當建立醫(yī)學裝備管理檔案借閱登記制度。借閱檔案必須履行借閱手續(xù)，原則上檔案應當在檔案室內(nèi)進行查閱。如需復制、外借須提出申請，由分管領導批準后方可借出。
第九十二條借閱人應當妥善保管醫(yī)學裝備檔案，不得涂改、拆散、遺失檔案。借閱檔案應當及時歸還，借用時間一般不得超過10天。
第九十三條醫(yī)院應當加強醫(yī)學裝備檔案管理交接工作，確保檔案完整、連續(xù)。任何人不得因工作變動、離職或退休等，擅自帶走或銷毀醫(yī)學裝備檔案。
第九十四條因對口支援等工作需要，醫(yī)院對外調(diào)撥或捐贈醫(yī)學裝備時，與醫(yī)學裝備質(zhì)量保障相關的技術資料、運行資料等醫(yī)學裝備檔案，應當一并移交。醫(yī)院根據(jù)實際需要，可備份留存。
第九十五條醫(yī)學裝備報廢后，醫(yī)學裝備管理處室應當歸集、整理完整的技術檔案移交醫(yī)院檔案管理處室，按照規(guī)定年限保存。
第九十六條醫(yī)院應當加強醫(yī)學裝備檔案管理能力建設，充分發(fā)揮醫(yī)學裝備檔案的作用，開展數(shù)據(jù)匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計工作，為醫(yī)院醫(yī)學裝備管理工作提供依據(jù)和決策參考。
第九章監(jiān)督管理
第九十七條衛(wèi)生部對各醫(yī)院執(zhí)行本辦法情況進行檢查，指導各醫(yī)院醫(yī)學裝備管理工作。
第九十八條醫(yī)院所在地省級衛(wèi)生行政部門要加強對各醫(yī)院醫(yī)學裝備管理工作的監(jiān)督檢查和評價考核。
第九十九條對在醫(yī)學裝備管理工作中作出重大貢獻的處室與個人，應當給予適當獎勵。
第一百條對違反本辦法規(guī)定，或制度不健全、管理不善、職責落實不到位的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門視情節(jié)嚴重程度，對其主要責任人和工作人員給予批評教育或相應紀律處分。
第一百零一條對違反本辦法規(guī)定，不認真履行醫(yī)學裝備管理職責、違反操作規(guī)程造成醫(yī)學裝備人為損壞或保管不當造成遺失的工作人員，應當視情節(jié)嚴重程度，給予批評教育或相應紀律處分。
第十章附則
第一百零二條本辦法適用于衛(wèi)生部預算管理醫(yī)院。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構可參照執(zhí)行。
第一百零三條本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。
第一百零四條各醫(yī)院可根據(jù)本辦法規(guī)定，制訂本院實施細則。
第一百零五條本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
一年來，按照年初全年業(yè)務學習工作計劃，全院干部職工通過醫(yī)院組織、個人自學、定期檢查、考核及評比等多種形式進行了業(yè)務學習，使醫(yī)務人員的基本知識、基本技能、基本理論有了明顯提高，綜合服務能力得到了加強，現(xiàn)就業(yè)務學習情況總結如下：
1、認真貫徹落實市衛(wèi)生局關于開展“五項活動”的精神，結合醫(yī)院實際制訂了活動實施方案，并狠抓落實，加強了醫(yī)療缺陷管理、三基三嚴、醫(yī)療質(zhì)量管理、院感管理等多個薄弱環(huán)節(jié)的管理力度，促進了醫(yī)院各項工作的發(fā)展。
2、進一步狠抓“三基三嚴”培訓學習，為確保醫(yī)療質(zhì)量，提高整體醫(yī)療人員的素質(zhì)。我們對全院醫(yī)療技術人員，加強了基本理論、基本知識、基本技能的學習和培訓;每月初醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員深入科室監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，使醫(yī)院的醫(yī)療工作逐步形成制度化、標準化、規(guī)范化管理。
3、加強人才培養(yǎng)，提高業(yè)務技術能力。為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，加強人才培養(yǎng)。全院干部職工認真學習專業(yè)理論知識、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。全年，醫(yī)院共選送各科室骨干共3名同志參加進修、學習;多名同志參加了醫(yī)學繼續(xù)教育本科、?？频膶W習，通過業(yè)務學習，有力地提高了我院醫(yī)務人員綜合業(yè)務技術水平，規(guī)范了醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。
4、加強病歷書寫規(guī)范、護理文書書寫規(guī)范、臨床用血規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風建設、臨床常見病的學習、肺結核等傳染病預防知識的培訓，提高職工對傳染病的正確認識，發(fā)現(xiàn)傳染病患者后及時上報、轉診。0__年度業(yè)務學習工作中，醫(yī)院取得了一些成績，但還有很多不足之處。在今后的工作中，我們要堅持不懈地抓好業(yè)務知識學習培訓工作，進一步提高全體醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，促進醫(yī)院工作更快、更好地全面發(fā)展。
1.制訂醫(yī)院工作計劃。工作目標，按期布臵、檢查、督促、總結工作，并向上級領導匯報。
3.定期檢查醫(yī)院的各項工作及規(guī)章制度的落實情況，獎優(yōu)罰劣，從嚴治院、協(xié)調(diào)各科室的工作。
4.教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德醫(yī)風，改善服務態(tài)度，嚴防差錯事故的發(fā)生。
5.負責審批全院經(jīng)費支出，杜絕不合理開支、合理調(diào)配使用全院人力、物力、財力，發(fā)揮最佳經(jīng)濟效益。
6.抓好全院的思想政治工作和精神文明建設。業(yè)務副院長職責
1.在院長領導下，分管全院的醫(yī)療、護理和門診部的工作。
2.督促檢查醫(yī)療制度、醫(yī)護常規(guī)和技術操作規(guī)程的執(zhí)行情況。
3.深入科室了解醫(yī)療、護理情況，必要時領導重危病人的搶救工作，不斷地提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4.負責組織全院醫(yī)務人員的業(yè)務技術學習、負責領導全院預防、保健、傳染病管理、食品衛(wèi)生工作。
5.負責組織領導門診急診工作以及病房、手術室重癥病人的搶救治療工作。
6.負責全院醫(yī)務人員日常工作及體檢工作的安排和協(xié)調(diào)。
7.完成院長交辦的其他工作。
門診部主任工作職責
1.在分管院長領導下，負責本門診部的醫(yī)療、科研、預防及行政管理工作，協(xié)助院長做好體檢等工作安排。
2.制定本門診部的工作計劃，協(xié)調(diào)組織實施，經(jīng)常督促檢查各科工作，定期總結匯報。
3.負責對外業(yè)務的協(xié)調(diào)與處理工作。
4.領導本門診部人員對病人進行醫(yī)療、護理工作，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題，完成醫(yī)療任務。
5.組織本門診部人員學習，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經(jīng)驗。
6.督促本門診部人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防差錯事故。
醫(yī)療科科長職責
1.在分管院長領導下，貫徹醫(yī)院的政策、方針。負責本科的醫(yī)療、科研、預防及行政管理工作，協(xié)助院長做好體檢等工作安排。
2.制定本科工作計劃、組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報。
3.領導本科人員，對病員進行醫(yī)療咨詢工作，完成醫(yī)療任務。
4.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題。
5.督促本科人員，認真執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯發(fā)生，對本科有違反規(guī)定的要嚴肅處理并上報醫(yī)院。
護士長職責
1、在臨床副院長領導和科主任的指導下，制定護理工作計劃，并組織實施.。
2、檢查了解病房的護理工作，參與并指導危重、手術病員的護理，督促護士嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，操作規(guī)程。
3、隨同科主任查房，參加會議及病例討論。
4、負責護士的思想政治工作，增強責任心，改善服務態(tài)度，提高服務藝術，遵守勞動紀律。
5、負責護理查房和護理會議，積極開展新業(yè)務及護理科研工作。
6、負責護理人員業(yè)務學習和技術訓練。
7、保持病房整潔、安靜、安全，負責各類儀器，設備器械的管理。
8、嚴格交接班制度，三查七對制度，認真書寫交班報告。
9、定期召開工休座談會，聽取病員對護理工作的意見及建議，并努力加以改善。
10、協(xié)助內(nèi)務干事完成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計工作。
工作制度
藥劑房工作制度
1、應核對處方內(nèi)容、病人姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服用方法、禁忌等，詳加查對后方可調(diào)配。
2、配方時有關處方事項要遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。
3、遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。
4、配方時應細心謹慎，遵守調(diào)配技術常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準確，不得估計取藥，調(diào)配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。
5、含有毒、限制藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒限制藥管理制度”及國家有關麻醉藥品管理的規(guī)定辦理。
6、配方時必須使有符合有規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變技現(xiàn)象或標簽模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。
7、中藥方劑必須單包注明，對需臨時泡炙的中藥材。應切實按照醫(yī)療要求進行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。
8、處方調(diào)配應經(jīng)嚴格核對后方可發(fā)生，發(fā)藥人要對劑型、色、味等進行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。
9、發(fā)出的方劑應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上，并需耐心向病人及家屬說明用方法及注意事項。
10、急診處方必須隨時隨配，其余按先后次序配發(fā)。
11、藥品要及時補充，補充時要細心核對。
12、調(diào)劑臺等要保持清潔，儲藥瓶按固定地點放臵，用具使用后立即洗刷干凈放加原處。
13、其他人員非公不準進入調(diào)劑室。
檢驗科工作制度
1、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。
2、收標本時嚴格執(zhí)行查對制度，標本不符合要求，應重新采集。對不能即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗報告一般應與當天下班前發(fā)出，急診檢驗標本隨做隨報。
3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。
4、特殊標本發(fā)出報告保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器血應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應與指定地點焚煉燒，防止交叉感染。
5、保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質(zhì)量。
6、建料實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制以保證檢驗質(zhì)量。
7、積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。功能檢查工作制度
1、需作檢查的病人，由臨床醫(yī)師填寫申請單，檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求作好準德，危重病人檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查，需預約時間的檢查應詳細注意事項，發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴格消毒儀器和用具。
2、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。
3、嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)，維修并對機器進行檢測。
4、各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經(jīng)過批準和登記手續(xù)后才能借出。
醫(yī)生工作制度
1、各位醫(yī)生每天必須按時上下班，不得遲到早退。
2、上班期間必須文明用語，熱情服務。
3、值班醫(yī)生必須全面負責住院病人的醫(yī)療工作，夜間查房一次。值班醫(yī)生負責接診當天第一位住院病人及下班期間病人，其余由副班及在崗醫(yī)生接診。
4、凡住院常診病人必須8小時內(nèi)完成首次病程日志。24小時完成病歷。
5、出院必須在24小時內(nèi)完成各種文書總結。
6、住院醫(yī)生每天至少巡視病房2次。
7、手術患者住院，術前應完成病歷記錄并作相關檢查，在作好術前準備的前提下方可通知手術室安排手術。按照外科質(zhì)量管理的要求，加強術前、術中、術后管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
8、凡屬醫(yī)?；颊?，為了對醫(yī)保基金負責，必須作到診斷、醫(yī)囑、處方、申請單、報告單、病程記錄、清單相一致，出院者按規(guī)定進行出院帶藥。嚴禁“坐車”檢查，“坐車”吃藥。
一、院長辦公會
院長辦公會由院長主持，一般每周一次。
院長辦公會由正副院長、院長辦公室主任參加。亦可根據(jù)會議內(nèi)容，由主持人確定其他有關人員參加會議。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。
院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協(xié)調(diào)督促，并及時向院長報告。
二、院周會
院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床（醫(yī)技）、科室主任（負責人）、護士長參加。每周召開一次，周五下午進行。院周會由院辦公室協(xié)助院長或副院長做好各項準備工作。
三、院黨政領導聯(lián)席會
院長、書記聯(lián)席會由正副院長、黨委正副書記、紀委書記、工會主席、黨委和院辦公室參加。院長、書記聯(lián)席會的&39;主持人，根據(jù)會議內(nèi)容由院長、書記商定地。
院長、書記聯(lián)席會的內(nèi)容，主要是研究決定醫(yī)院發(fā)展建設、民主管理、人事調(diào)配等工作中的重要問題。
院長、書記聯(lián)席會，一般每月未召開一次。
四、科主任例會
科主任例會由分管院長主持，主要內(nèi)容總結當周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、重危病人管理、制度落實、服務態(tài)度以及教學和科研工作情況，布置下周任務。
五、門診例會
門診例會每月一次，由分管院長或門診部主任主持，所有門診科室負責人參加。主要總結當月門診工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關問題。布置下月任務并協(xié)調(diào)門診科室的工作。
一、救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。
二、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都一視同仁。
三、文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關心和體貼病人。
四、廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。
五、為病人保守醫(yī)密，實行保護醫(yī)療，不泄露病人的隱私和秘密。
六、互學互敬，團結協(xié)作，正確處理同行同事間的關系。
1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。
2、負責擬定院感作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結果與科室質(zhì)量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。
11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。
13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。
1、醫(yī)院由院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強多本科門診的業(yè)務技術領導。各科（特別是內(nèi)、外、婦、中醫(yī)等科）應確定一位主治醫(yī)師或具有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。
2、對病員要進行認真檢查，簡明扼要、準確的記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
3、門診檢驗、放射等各種檢查結果必須做到準確、及時。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。
4、加強檢診，做好分診工作引導。發(fā)熱、腹瀉病人到發(fā)熱門診就診，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
5、門診工作人員要做到關心、體貼病員、態(tài)度和藹、有禮貌、耐心解答患者的問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃、合理的安排病員就診。
6、員工必須按時上、下班，護士長每天安排考勤，記錄下當天遲到、早退的人員。
7、員工必須按各科室排班表上班。調(diào)整班次必須經(jīng)科主任、護士長的同意。
8、員工在工作期間因某種原因暫時離開自己的工作區(qū)域要請示科主任或護士長，不能出現(xiàn)空崗現(xiàn)象。
8、員工在崗期間，不得做與工作無關的事，并嚴格遵守科室操作規(guī)定。
9、各科室主任、負責人、護士長應及時對員工的違紀行為予以批準和教育。
10、員工在工作期間必須保持立、坐、行的端莊大方姿態(tài)，不能面對病人有挖鼻、摳耳、梳理頭發(fā)等不雅之舉。
人力資源部主要負責醫(yī)院人事相關工作，包括員工招聘、入職、培訓、考核、定崗、離職、以及辦理職工保險相關手續(xù)等人事管理工作。
1、員工關系與招聘
（1）負責編制醫(yī)院人員招聘計劃，并組織實施；負責人才信息網(wǎng)絡、招聘渠道、人才數(shù)據(jù)庫建立和管理；
（2）負責新員工入職、試用期管理；負責建立健全人才測評標準和甄選流程；主持人力資源的錄用、任免、調(diào)動、晉升、辭退等。
（3）協(xié)助醫(yī)務科、護理部審定醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和技術職稱；
（4）負責編制、修訂員工手冊，并組織培訓、簽收。
（5）負責單位勞動合同、養(yǎng)老保險的規(guī)范管理。
2、培訓與發(fā)展管理
負責編制醫(yī)院員工培訓計劃，并組織實施；組織建立員工的職業(yè)生涯發(fā)展計劃，制定員工激勵政策并組織實施。
3、薪酬和績效管理
（1）建立健全醫(yī)院科學、合理的薪資體系及考核體系；定期組織對各類員工進行崗位綜合評估；
（2）負責員工勞動關系管理（社保、勞動合同簽定、解除、離職轉崗程序、員工檔案）；
（3）負責員工基本工資核算；按醫(yī)院的福利政策負責員工福利發(fā)放。
一、室內(nèi)場所全面禁煙，做到“四無”：無吸煙現(xiàn)象，無煙具，無煙頭，無煙味。
二、首診醫(yī)師須詢問病人吸煙史，入出院病人須宣教控煙知識，并納入病歷質(zhì)量考評。
三、全院職工有勸阻吸煙的&39;責任和義務。
四、禁煙標志掛在醒目位置：1、各科室醒目位置張貼標志，禁止吸煙。2、門診大廳、住院大廳、電梯、候診區(qū)、會議室及走廊、廁所、樓梯都應張貼禁煙標志。
五、對于違反者，按以下規(guī)定處罰：
1、醫(yī)務人員及行政工作人員穿工作服吸煙，發(fā)現(xiàn)一次，每人每次處罰200元。
2、科室辦公室內(nèi)吸煙，發(fā)現(xiàn)一次，每人每次處罰200元。
3、凡是在醫(yī)院120車輛、商務車、轎車內(nèi)吸煙，駕駛員未出面禁止或禁止無效一律處罰駕駛員，第一次扣當月獎金50%，累計兩次當月獎金全部扣完。同時扣除120車隊隊長當月職務津貼。
4、科室未設有控煙監(jiān)督員（處罰100元）有監(jiān)督員但無檢查督導及記錄（處罰100元），控煙辦公室隨機和不定期抽查，但每周不少于1次。
5、工休座談會無控煙宣傳和教育內(nèi)容（處罰100元）。
6、首診醫(yī)務人員未向患者進行控煙宣傳、或有宣傳無記錄（處罰100元）。
7、科內(nèi)未完成控煙知識培訓，或有培訓無培訓書面材料、參加人員簽字記錄（處罰100元）。
8、無鼓勵和幫助吸煙職工戒煙的記錄（處罰100元）。以上處罰，涉及科室扣款一律由科主任個人承擔。由控煙辦公室具體管理，監(jiān)察科負責登記備案，財務科負責執(zhí)行。
第一部分：介入科的基本配備
一、介入科設置
介入科是影像學科的重要組成部分，按照衛(wèi)生部規(guī)定屬于臨床科室，科室管理上可以隸屬于放射科，也可以成為獨立科室。在科室設置上應包括介入科門診、導管室和病房三部分。
二、介入科人員
1、醫(yī)務人員
⑴正規(guī)醫(yī)學院校畢業(yè)，獲得“醫(yī)師資格證書”和“醫(yī)師聘任證書”。
⑵來源于影像科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)外科及其他臨床科室的醫(yī)師均可從事介入治療工作，但必須經(jīng)過相應介入放射學科專業(yè)培訓3年以上，取得介入放射學專科證書。
⑶身體適應X線環(huán)境下工作。
2、護理人員
⑴正規(guī)護理院校畢業(yè)，取得“護士資格證書”。
⑵介入診斷和治療涉及臨床醫(yī)學的各個系統(tǒng)的多種疾病，介入科導管室和病房護士必須具備扎實的內(nèi)外科和急癥護理學技能，熟悉各種臨床急重癥的圍手術期處理。
⑶導管室護士身體須適應X線環(huán)境下工作。
3、技師與工程師
⑴介入放射學的?？菩院吞厥庑砸蠹夹g人員既要有一定的醫(yī)學知識又要有全面的影像設備知識和一定的計算機基礎。
⑵正規(guī)院校醫(yī)學影像技術專業(yè)、或生物醫(yī)學工程技術專業(yè)、或臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，經(jīng)過常規(guī)X線、CT和MRI?？婆嘤?，并取得DSA上崗證書。
⑶綜合性介入放射學手術室?？婆嘤?—3年，可以單獨熟練配合醫(yī)師開展血管內(nèi)和血管外各種介入放射學技術，可以處理常見的影像設備技術故障和技術問題。
⑷身體適應X線環(huán)境下工作。
第二部分：導管室管理制度
一、導管室的基本要求
導管室是實施介入診療的重要場所，是醫(yī)務人員在X線引導下進行有創(chuàng)性操作的手術室，它兼有手術室及放射科的特點。因此，合理設計和科學布局是對導管室建設的基本要求，也是開展介入手術所必需的設施條件。
（一）導管室的建筑結構與布局
1、導管室的設置布局
導管室應盡量與介入病房設在同一幢建筑物內(nèi)，并自成一區(qū)。導管室應保證安靜、清潔，人員走動少。所在區(qū)門口設置門鈴及對講設備，減少無關人員進入。導管室應設病人出入口與工作人員出入口，工作人員出入口有更衣室，病人出入口處有消毒墊。介入手術操作室的位置設置，要考慮到防止射線外泄及相鄰工作室的保護。
2、導管室的內(nèi)部設置
導管室主要由手術操作室、控制室及輔助工作間組成。手術操作室既要便于清潔、保證消毒隔離，又要便于放射防護。操作室四周墻體及頂棚必須使用防射線材料，墻面材料應堅實、容易清潔，地面無縫，可沖洗，不易留污漬。手術操作室入口處寬度設計應便于推車（病床）及各種設備出入，房門保證有效關閉，防止射線外泄。操作室不設直接對外窗戶，應通過空氣過濾裝置通風。操作室應具備足夠的空間，保證各種儀器擺入，方便操作和搶救時使用。
控制室與手術操作室以鉛玻璃隔開，窗口可以盡量大一些，以便觀察。控制室內(nèi)設置放射人員控制臺、監(jiān)視器、心電監(jiān)護顯示器、對講機、刻錄機、錄像設備等。
根據(jù)具體情況安排輔助工作間：觀察室、洗手間、器械室、敷料室、庫房、污物處置室、值班室、辦公室、衛(wèi)生間、更衣室等。
（二）導管室的人員配備
導管室的工作人員主要由介入病房醫(yī)師、護士、放射技師、心電和血壓監(jiān)測技師、護工和清潔工人等組成。
導管室醫(yī)師應具有扎實的理論基礎，豐富的介入病房工作經(jīng)驗，熟練的導管操作和介入治療技能，無菌技術過硬并精通影像學知識。作為操作者，醫(yī)師應首先熟悉病人的臨床情況，提出介入診治方案；并能根據(jù)實際情況處理緊急搶救及并發(fā)癥；術后妥善書寫手術記錄，做好術后處理。
導管室護士主要職責是圍繞導管室的診療工作，提供術前術后消毒隔離、材料物品準備和術中配合等服務保障。導管室護士應具有豐富的介入病房護理工作經(jīng)驗，具備協(xié)助醫(yī)師處理急、危、重癥病人的能力，有較強的觀察、分析、判斷能力，熟悉搶救設備和藥物，熟練掌握各種導管介入器材的使用及介入手術操作程序。
放射技師需具備放射技術專業(yè)任職資格，熟悉并掌握相關設備的使用和保養(yǎng)，能處理簡單的設備故障，計算機操作技能熟練。放射技師的職責是負責相關的技術設備的日常維護管理，使之始終處于良好的工作狀態(tài)，根據(jù)手術醫(yī)師診療活動需要，進行技術設備的操作，提供相關的技術保障。
護工主要負責介入手術病人的接、送工作，并具有消毒隔離的基礎知識，協(xié)助護士做好術前、術后手術操作室的消毒處理。
清潔工人主要負責做好導管室日常清潔工作。
（三）導管室的設備及器材
導管室的設備及器材主要包括影像設備、心電和壓力監(jiān)測系統(tǒng)、手術器材和搶救及防護設備等。
1、影像設備
⑴為保質(zhì)保量地全面開展介入放射學診斷和治療工作，必須具備具有國家注冊標準的專業(yè)性的DSA設備。
⑵X線設備具有足夠大的功率（毫安>600~800）和熱效能，能夠耐受連續(xù)長時間的介入放射學手術操作。
⑶圖像采集與顯示系統(tǒng)具備連續(xù)和脈沖功能，圖像采集與顯示速率在12。5幅/秒以上。具備直徑、長度和狹窄率等多種測量和后處理功能。
2、血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)
導管檢查和介入治療時，醫(yī)師需要借助心電血壓監(jiān)測儀獲得反映患者生命情況的相關數(shù)據(jù)。多導生理記錄儀能記錄體表12導聯(lián)心電圖，并同步獲得心腔內(nèi)多導聯(lián)心電圖。多導生理記錄儀和壓力傳感器、三聯(lián)三通、沖洗裝置相連組成壓力監(jiān)測系統(tǒng)，可用于測量患者有創(chuàng)血壓。導管室還應配備自動監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓及血氧飽和度功能的監(jiān)護儀。
3、器材
主要包括用于導管手術的器械與材料。如器械臺、方盤、刀片、藥碗、止血鉗、卵圓鉗、麻藥杯、彎盤、穿刺針、各種導管，指引鋼絲、球囊和支架等。所有手術器械使用前應保證無菌，一次性材料不可重復使用。
4、搶救設備
常用設備有直流電復律除顫器、人工心臟起搏裝置、主動脈內(nèi)球囊反搏泵、給氧設備、吸引器、簡單人工呼吸器、心包穿刺包、氣管插管器械等。直流電復律除顫器應備兩臺，并由專人管理定期維護。
5、常規(guī)用藥和搶救用藥
主要包括利多卡因、肝素、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺、間羥胺、異搏定、三磷酸腺甘（ATP）、速尿、硫酸鋅魚精蛋白、度冷丁、尿激酶、胃復安、5%—10%葡萄糖、生理鹽水等。
6、防護設備
介入手術進行中為盡量減少工作人員和病人受到X線損害，應向手術操作者提供鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛護頸等；對手術病人應提供甲狀腺及性腺防護設備。
二、導管室的管理
導管室是實施臨床介入性診療的專門場所，導管室的管理質(zhì)量直接影響著介入診療技術的發(fā)展，建立健全導管室各項管理制度，實施科學規(guī)范的管理，是導管室高效運轉的重要保證。
（一）一般管理規(guī)則
1、凡進入導管室手術間者，應著導管室專用洗手衣、褲、鞋套，進入無菌區(qū)應戴好帽子、口罩。
2、手術人員暫時離開導管室外出時，應更換外出衣、鞋。
3、手術區(qū)內(nèi)不得帶入任何食品，室內(nèi)禁止吸煙，手術期間關閉手機鈴聲。
4、常規(guī)手術通知單，應于手術前一日，送交導管室，如需特殊材料應在手術通知單上注明。
5、介入手術病人必須有抗—HIV、HBsAg、抗—HCV等檢查結果，陽性患者安排在每日最后。
6、如有嚴重或特殊感染病人做介入手術時，醫(yī)師應提前通知導管室，以便做出相應的準備，防止交叉感染。參加此類手術的工作人員必須遵守有關規(guī)定，確?；颊呒肮ぷ魅藛T安全。
7、手術使用后的布類、器械、導管材料等按照醫(yī)院感染管理規(guī)定處理。
8、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別放置。將利器放置在利器盒內(nèi)，避免交叉感染，垃圾處理時應注意環(huán)保。
9、導管室各種物品固定位置放置，用后立即放回原處。由專人負責檢查各種儀器是否運轉正常，物品如有損壞應立即報修。
10、各種搶救藥品應配備齊全，用后立即補充。
11、導管室一切器械物品未經(jīng)負責人許可，不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。
（二）接送病人制度
1、導管室配有專門接送介入手術病人的護工，按照手術排序用平車接送病人。對于危重病人由醫(yī)師或護士接送。
2、護工在術前到病房接手術病人時，應認真核對科室、病人姓名、床號、住院號、性別、年齡、手術項目等，保證確認無誤。病人術后送回病房時應與病房護士按規(guī)定要求辦理交接手續(xù)。
（三）護理制度
1、病人送入導管室后，護士再次認真進行“七對”，同時檢查術前準備如皮膚準備、藥物準備及各項化驗等，以確保手術安全。
2、做好病人的心理護理。護士在術前主動向病人自我介紹，態(tài)度要和藹，安慰、關心病人，消除病人的緊張情緒。
3、術中護士要根據(jù)介入手術操作程序，積極、主動配合醫(yī)師手術，注意觀察病人的意識，血壓及心電變化情況，準確記錄術中用藥及介入手術材料。
4、術后護士要向病人告知手術注意事項，并進行簡明的針對性健康指導。
（四）護士長職責
1、護士長主要負責導管室工作人員、物品、工作安全、無菌技術及手術安排等的管理。
2、負責導管室工作計劃的制定和標準落實。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，組織好消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程的實施。
4、負責對導管室物品的管理，按要求建立物品使用賬冊，做到賬物相符。
（五）參觀制度
（1）參觀者須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教辦或護理部批準，導管室科主任、護士長安排方可參觀。
（2）參觀者進入導管室需遵守導管室的管理制度。3、凡進修、實習人員參觀，只限于本專業(yè)手術。禁止在手術間內(nèi)來回走動，應接受導管室醫(yī)護人員指導。
（3）嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，距無菌區(qū)距離應保持在30公分以外，且不影響手術人員操作。
（4）參觀人數(shù)應嚴格控制，保持操作間內(nèi)安靜。
（5）特殊病例、實習同學見習，應通過教學攝像進行觀摩。
（六）DSA機使用制度
1、介入病房醫(yī)師和導管室技師操作DSA機實行準入制度。經(jīng)操作技能培訓合格后，方可以使用DSA。使用者應嚴格遵守DSA機操作規(guī)程。
2、使用機器前應注意電源，調(diào)節(jié)電壓和電流，選擇所需的技術開關。
3、使用過程中注意有無異?，F(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有異常的聲音、氣味和任何故障應立即停止使用，并通知有關人員檢查。DSA專業(yè)技師應記錄設備故障及維修情況。
4、移動C臂、導管床前應注意有無障礙物，嚴防機器受損或人員受傷。
5、機器使用完畢應切斷電源并使各操作件恢復至初始位。
（七）導管室醫(yī)院感染管理規(guī)范
1、導管室設置和布局應科學、合理，人物、潔污流向符合功能流程，其中清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)劃分明顯，有實際隔斷措施。
2、手術操作室的空氣消毒可采用紫外線消毒和空氣凈化裝置消毒等方法。每月空氣培養(yǎng)一次，其結果應為菌落數(shù)≤200cfu/m3。
3、導管室手術器具及物品必須一人一用一滅菌。使用有效期內(nèi)標識齊全的無菌手術器械包、敷料包及一次性使用無菌醫(yī)療用品；一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復使用。
（八）導管室無菌技術
1、洗手法
（1）先刷洗后消毒手臂法：首先取無菌刷蘸肥皂液，按以下順序無遺漏地刷洗手臂三遍，共約10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特別要刷凈甲溝、指間、腕部。刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。刷洗完后，用無菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物，必須重新刷洗。
（2）消毒手、臂：雙手和前臂刷洗完畢，用無菌水沖洗干凈，待自然干或無菌擦手巾擦干后，將胍類（氯己定等）或醇類（異丙醇或乙醇等）消毒液３ml—5ml涂擦于手和前臂，過１min左右即干，然后戴上滅菌手套。
2、穿無菌手術衣法
（1）穿手術衣時應在較寬敞的區(qū)域避開無關人員和物品，以免污染手術衣。
（2）操作者用一只手從手術衣上面抓起手術衣，輕輕抖開，拿住手術衣雙肩部，略拋起，雙手同時伸起袖內(nèi)，雙手交叉提起腰帶，由護士在身后幫助穿好衣服，系好腰帶。
3、戴無菌手套法
（1）打開手套包裝后，一手捏住無菌手套反折內(nèi)面，取出手套，對準五指先戴好一只手，然后把戴好手套的手伸入另一只手套反折處，同法戴好另一只手。
（2）將雙手套反折部分拉到袖口以上，不露出手腕。
（3）戴好手套后以無菌生理鹽水洗去表面滑石粉，注意不要污染手套。
三、導管室工作人員的放射保護
導管室的防護設備應符合國家規(guī)定的安全要求，并做到定期檢查。從事導管室工作的各級人員應受到放射保護的教育，其健康狀況應符合從事導管室工作所要求的條件。
導管室工作人員在操作中應嚴格遵守操作規(guī)程，在安全條件下完成工作。
第三部分：介入科病房管理制度
介入科病房為正規(guī)臨床科室病房，應按照國家和全省統(tǒng)一的法規(guī)和醫(yī)療核心制度對介入病房實施管理。醫(yī)療法規(guī)見有關規(guī)定。醫(yī)療核心制度包括首診負責制度；三級醫(yī)師查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重患者搶救制度；手術分級管理制度；術前討論制度；死亡討論制度；醫(yī)生交接班制度；新技術準入制度；病例管理制度等。
第四部分：介入病房護理制度
一、主班護士職責
1、認真交接備用物品及各種急救物品（檢查和補充口服備用藥、搶救車的藥品、器械，確保搶救工作順利進行）。
2、參加晨會。隨同夜班、責任班、連班一起進行床頭交接班（重點查看危重病人的床鋪是否平整、清潔、有無褥瘡、切口敷料處有無滲出物、肢體的血運情況、各種監(jiān)護儀的功能狀態(tài)及引流管是否通暢等）。
3、負責打印一日清單，做好分發(fā)和解釋工作。做好檢查氧氣及更換氧氣濕化液的工作。執(zhí)行周計劃。
4、迎接新病人。辦理入院登記，做好入院介紹，及時妥善安置好病人。
5、負責處理長期、臨時醫(yī)囑。轉抄治療、護理、服藥、飲食卡，并落實醫(yī)囑執(zhí)行情況。
6、查對當日的醫(yī)囑并填寫查對登記本。
7、負責病房的各種藥品的領取、核對、發(fā)放、備用等，并及時補充小藥柜、急救車內(nèi)的藥品及器械。
8、及時填寫藥物聯(lián)系本（如病人的特殊治療、貴重藥物等），交清有關注意事項，銜接好每一班的工作。
9、負責檢查白天各班工作進行情況，護士長不在時，負責安排病區(qū)工作。
10、巡視病房，了解病情，耐心解答病人提出的有關問題。認真書寫病情報告。
11、負責護士站的清潔衛(wèi)生工作，做好交接班前的準備工作。
12、做好交班工作。
二、責任班護士職責
1、認真聽取夜班護士病情報告，并隨同夜班床頭交班，重點接所負責危重病人的治療和護理工作。
2、負責責任區(qū)病人的治療和護士護理工作，填寫各種護理記錄單，清單解釋工作。執(zhí)行周計劃。
3、接待新入院病人，介紹病區(qū)環(huán)境，各種制度及有關工作人員（科主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士等）。
4、與病人交談，根據(jù)病情及診療計劃提出所需解決的護理問題，危重病人制訂護理計劃。
5、幫助病人了解自己的疾病及如何促進健康的措施，指導病人發(fā)揮主觀能動性戰(zhàn)勝疾病。
6、掌握病人檢查、手術前后的心理狀況，做好心理護理及健康教育。
7、隨同醫(yī)師查房，以全面了解病情及特殊診療。
8、負責病人出院、轉院、轉科，書寫護理記錄單并給予出院指導。
9、認真向夜班護士做好交班工作。
三、連班護士職責
1、認真聽取夜班病情報告，隨同夜班交接班。交接病人的治療用藥及有關情況。
2、負責病人當日治療用藥的&39;配制。
3、配制液體時嚴格無菌技術操作，注意三查、七對。及時清理用物，保持治療室清潔衛(wèi)生。
4、負責中午的液體更換、拔針及床單位的物體歸位。
5、中午巡視病房，督促病人午休，保持病區(qū)安靜。
6、準備各種化驗標本容器，并交待注意事項。
7、負責全病房病人的T。P。R測試并記錄。
8、做好交接班工作。
四、治療班護士職責
1、認真聽取夜班病情報告，隨同夜班交接班。交接病人的治療用藥及有關情況。
2、協(xié)同責任班、連班一起做好病人的治療工作。
3、協(xié)同主班取藥、發(fā)藥及查對醫(yī)囑。
4、做好與連班的交接班工作。
5負責執(zhí)行臨時治療，并與責任班作好溝通。
6、負責治療室、護士站的清潔衛(wèi)生及物品歸位。
7、協(xié)同主班、責任班作好與小夜班交接班工作。
五、幫班護士職責
1、幫助連班作好手術病人、新病人、危重病人的治療護理工作，巡視病房及時填寫巡視卡、翻身卡，認真記錄護理記錄單。
2、協(xié)同連班作好中午的液體更換、拔針及床單位的物品歸位。
3、協(xié)同連班準備化驗標本容器，并交待有關注意事項。
4、協(xié)同連班巡視病房，保持病房安靜，督促病人午休。
5、協(xié)同小夜班發(fā)放口服藥及臨時用藥，并做好三查七對。
6、協(xié)同小夜班作好晚間護理，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，督促探視者離開病房，按時熄燈，安靜休息。
7、認真與小夜班作好交接班工作。
六、大夜班護士職責
1、負責交接病人的治療、護理及病房的備用、急救物品。
2、詳看病情報告，共同巡視危重病人，并交接有關治療、護理事項。
3、負責執(zhí)行本班醫(yī)囑，做好定時治療及護理工作。
4、做好夜間接受新病人的準備。搶救病人迅速有效。
5、負責治療室、處置室、搶救室紫外線消毒工作。
6、嚴格查對治療卡，并擺好靜脈用藥，認真檢查液體、藥物有無沉淀、混濁、變質(zhì)、過期等。保證藥物的準確無誤。
7、負責晨前各種化驗的采集和特殊試驗的操作。
8、負責加試T。P。R及定時Bp的測量，嚴密觀察病情，總結24小時出入水量，并詳細記錄。
9、為白班做好準備工作，及時增添治療盤內(nèi)的消毒劑，鋪好治療巾。
10、注意病人安全，如有意外及時報告。認真做好晨間護理。
11、負責治療室、護士站清潔工作，書寫病情報告。
12、保持病房的整潔、干凈，減少陪護，謝絕探視。為白天的查房、治療提供一個安靜的環(huán)境。
13、做好交班工作。
七、小夜班護士職責
1、認真交接治療、護理及急救物品。
2、詳閱病情報告，共同巡視危重病人，并交接清有關治療及護理事項。
3、巡視病房，發(fā)晚飯后口服藥，看服到口。
4、負責定時T。P。R。Bp的測量并記錄，嚴密觀察病情變化，填寫各種護理記錄單。
5、負責清單的解釋工作。
6、負責執(zhí)行本班醫(yī)囑，做好定時治療及護理工作。
7、時刻準備接收新病人。確保搶救治療及時。
8、加強巡視，做好晚間護理，督促探視者離開病房，按時熄燈，保持病區(qū)安靜。
9、負責填寫工作日志及出入院登記。
10、保持護士站及治療室清潔整齊，書寫病情報告。
11、做好交班工作。
八、早中晚幫班護士職責
1、協(xié)助大夜班抽取各種血標本，打印當日清單，巡視病房，督促陪護離開病房，做好晨間護理工作。
2、協(xié)助連班查對治療用藥及簽字，并與責任班一起進行治療總查對，做好當日治療的準備工作。
3、協(xié)助連班巡視病房，更換液體，做好治療室、護士站，處置室物品歸位，清潔衛(wèi)生工作。
4、負責全病房病人4pmTPR檢測與繪制，并轉抄加測體溫單。
5、協(xié)助小夜班正確準備各種化驗標本容器及發(fā)放，并做好抽血前的告知解釋工作。
6、協(xié)助小夜班做好定時治療、臨時治療，急診病人術前、術后治療與護理及新病人接診工作。
7、協(xié)助小夜班維持病房秩序，勸解陪護離開病房，保持病房安靜，清潔衛(wèi)生。
九、護理班護士職責
1、交接處置室物品，準備晨間護理用物。
2、參加晨會，進行交接班。與責任班一起做好晨間護理。
3、負責清點病房換洗的污染的衣服、床單及被褥，并做好記錄、歸位及整理工作。
4、維持病房秩序，保持病房安靜。
5、預約各種檢查單，負責化價、記帳及向病人交代有關注意事項；送急查血標本。
6、迎接新病人，做好入院宣教及首次護理記錄單的書寫。
7、執(zhí)行周計劃。送出院病歷，督促病人結帳，辦理出院手續(xù)。
8、做好出院病人床單位終末消毒，鋪備用床，負責加床與調(diào)床工作。
9、督促探視人員離開病房，保持病房安靜，及時補充次日治療用物，確保次日治療用的液體。
10、做好處置室的清潔衛(wèi)生及交接班工作。
十、護理員工作職責
1、在護士長領導下和護士指導下進行工作。
2、負責病人的生活護理，如送水、送飯、洗頭、洗腳、剪指甲，協(xié)助病人進食、起床活動及遞送便器等。
3、協(xié)助護士執(zhí)行部分簡單的基礎護理工作。
4、隨時巡視病房，應接病人呼喚，解決病人所需。
5、收送化驗標本及檢查單，并護送病人外出檢查及轉科等。
6、遞送各種物品領取預約單。負責各種液體的裝卸準備工作。
7、做好病人入院前準備工作和出院后床單元的整理及終末消毒工作。
8、協(xié)助護士搞好被服、家俱的管理。
9、協(xié)助護士做好病房管理工作。