隨著經濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20__年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，
早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度;對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
(1)在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
(2)在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
(3)院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。
全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。
二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。
三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將醫(yī)療質量與安全納入會議主要議程。
四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。 臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療制度，如：首診醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。(相關制度學習計劃見附件)
五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質量。
加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能;嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法;加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。
六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。
要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。
隨著___公司規(guī)模的不斷壯大，在全國各地以___公司(或__先生、或其委托人)名義，注冊的獨資公司(企業(yè))或合資公司(企業(yè))不斷增多，統(tǒng)一協(xié)調、統(tǒng)一管理已成為當務之急。先生具有預見性地組建了___公司企管領導小組(以下簡稱企管小組)，并探索性地運作___公司整體管理工作，取得了一定成效。20__年以來，隨著幾家___公司合資企業(yè)的組建，進一步明確企管小組的工作性質和職能，使之更有效地開展工作顯得更加重要，這也是___集團整體管理水平上一個新臺階的重要步驟。
一、制定本大綱的宗旨
1.明確企管小組的機構性質和職責范圍，便于企管小組開展工作，及與各公司(企業(yè))工作協(xié)調;
2.使企管小組有計劃地開展工作，推動___集團快速穩(wěn)定地向前發(fā)展;
3.進一步明確___(集團)管理工作重點，使各所屬公司的管理工作與之協(xié)調同步。
二、 重申企管小組的性質、組織原則與職能
(一) 企管小組的性質
企管小組是___集團的決策機構，并受__先生委托處理日常工作，同時負責對集團內各公司工作的協(xié)調、督促、檢查、考核等。
(二) 企管小組的組織結構
1.人員組成：
組長：__先生
成員：略
2.組織原則：
___集團內各公司(包括合資公司)的重大事務由企管小組成員集體決策，協(xié)商論證做出科學決策。__先生有最終決定權。
3.企管小組下設兩個辦公室：
南方辦公室工作由___負責;
北方辦公室工作由___負責。
(三) 企管小組工作職責
1.決定___集團組織機構設置與調整;
2.___集團內高層管理人員的任免、調動與考核;
3.制定___集團年度經營計劃和中長期發(fā)展規(guī)劃;
4.制定___集團產品發(fā)展方向、技術發(fā)展方向的策略;
5.對投資項目、重大經營活動進行評估與決策;
A. 生產性固定資產投入__萬元以上項目的審批;
B. 非生產性固定資產投入__萬元以上項目的審批;
C. 組織重大采購和銷售合同的評審。
6.審定___集團統(tǒng)一的財務、物資管理制度;
7.審定___集團統(tǒng)一的人才激勵政策和人事管理制度;
8.組織對各公司進行階段性財務狀況檢查，定期審計;
9.對各公司融資、貸__項目進行評審與決策;
10.決定重要部門的管理模式，針對有問題部門進行指導、調整或整改;
11.監(jiān)督檢查各公司、部門的經營狀況，調查落實重大投訴意見，做出處理決定并監(jiān)督落實;
12.組織臨時性活動。
三、 企管小組辦公室職責及工作要求
(一)辦公室職責
1.作為企管小組的常設機構，負責處理企管小組職責中的日常事務，當好___先生以及領導小組各位成員的參謀，協(xié)助搞好各公司之間的綜合協(xié)調;
2.負責組織編制___公司總體年度經營計劃，并對計劃的執(zhí)行情況進行督促和檢查;
3.組織建立健全各項總體的管理規(guī)章制度，負責督促和檢查各項工作的落實情況，促進___(集團)各項管理工作的規(guī)范化;
4.負責組織對___公司高層管理人員的業(yè)績考核，并監(jiān)督各公司對中層管理人員的考核。對各公司經營狀況、財務狀況等日常工作進行檢查評價，向企管小組反映考核結果，提出處理意見;
5.負責企管小組來往電文的處理和文件資料的檔案管理工作，負責對會議、文件決定的事項進行催辦和落實。
6.負責企業(yè)文化的建設、《___通訊》的編制發(fā)行、網站的更新維護;
7.完成企管小組交辦的臨時性工作。
(二)工作要求
1.鑒于以上職責，企管小組辦公室將以組織會議、文件會簽、文件傳遞(緊急事務可電話溝通，事后補辦手續(xù))、情況通報等方式開展工作，因此要求各企業(yè)必須指定一名，職務相當、能力較強且工作性質較穩(wěn)定的工作人員為聯絡員;
2.聯絡員應對往來文件分類妥為保管，要留底備查，不得遺失;
3.各公司負責人是往來文件的簽署人(特殊情況可授權他人，但要說明原因);
凡標有密級的文件，知曉權應限定在規(guī)定的范圍內，以免泄密。
四、 20__年重點工作
(一)研究并擬定___公司中、長期發(fā)展規(guī)劃
這項工作分以下三個步驟進行：
1. 收集資料與信息。尤其是相關行業(yè)、類似企業(yè)在其發(fā)展壯大過程中的得失成敗、經驗教訓方面的資料，和國家、行業(yè)有關政策信息，市場動態(tài)信息。將這些內容進行編輯整理，形成專題材料，供有關高層人員學習。這項工作六月底之前完成;
2. 編制幾種規(guī)劃范本并征求有關人員意見。這項工作八月底前完成;
在征求意見的基礎上拿出正式《___公司中長期發(fā)展規(guī)劃討論稿》供下個年會討論。這項工作九到十二月完成。
(二)公司組織機構建設
1. 20__年應首先確定___公司的統(tǒng)一稱謂。因為___公司發(fā)展到目前狀態(tài)，各分公司、企業(yè)分屬行業(yè)不同、經營業(yè)務不同，稱謂混亂。在沒有注冊、成立集團公司以前，應暫時設定___公司的內部稱謂，明確總部各職能部門、機構稱謂，進而明確各分公司、企業(yè)下屬各部門稱謂，作到自上而下機構名稱對應統(tǒng)一，便于對口部門間的協(xié)調和溝通。
2. 現在各分公司由于企業(yè)名稱各異，導致歸屬、級別不清。___公司目前內部公司、工廠、服務部、分公司、小組等稱謂極為隨意、混亂，應盡快明晰、統(tǒng)一，便于分層、垂直管理。
3.各公司主要負責人，中、高層管理人員稱謂五花八門，總經理、經理、副總經理、副經理、總監(jiān)、部長、主任、負責人等職務、級別無法對照，對進一步制定考核辦法，獎懲條例造成障礙，因此盡快制定內部分級體系，確定相關人員職級稱謂。
(三) 落實__年___集團總體經營計劃
制定了___公司20__年總體經營發(fā)展目標，企管小組按以下步驟予以落實：
1. 出臺___公司20__年總體計劃與目標分解方案，同時征求各單位意見。(屆時下發(fā)《關于___公司20__年總體計劃與目標分解方案征求意見的通知》，對反饋意見的征集方法與期限做出解釋)
2. 三月底之前，___公司20__年總體計劃與目標分解方案定稿并下發(fā)各公司，要求各公司及有關部門嚴格執(zhí)行。(屆時將下發(fā)《關于嚴格執(zhí)行___公司20__年計劃的通知》和《企管小組對20__年計劃執(zhí)行情況的檢查管理辦法》)。
3. 企管小組將跟蹤計劃的落實情況，按照《企管小組對20__年計劃執(zhí)行情況的檢查管理辦法》對生產、銷售、利潤、質量、成本、安全、技術開發(fā)等具體指標，每月進行一次檢查、評定。每季度進行一次通報，公布檢查結果。
4. 六月底之前，制定出與計劃完成情況掛鉤的年終考核辦法。平時計劃執(zhí)行情況和全年計劃完成情況將作為對企業(yè)和企業(yè)管理者評價的重要依據，與年終分配、獎懲掛鉤
(四) 資金統(tǒng)籌和審計工作
1.企管小組將加強___公司資金統(tǒng)籌協(xié)調工作。對全公司所有重大項目投資、融資方案進行認真策劃、論證，得出科學決策方案。對全公司內資金流動進行統(tǒng)籌，合理安排、調動，支持分公司解決資金周轉的困難，減少融資成本，提高生產效率。
2.企管小組將組織財務人員對所有分公司分年中、年底兩次進行經營成果和資金運用的審計工作，通過嚴格的審計，可以減少全公司的跑冒滴漏，有助于降低成本，規(guī)范運作，提高營利水平。
(五)對___(集團)高層管理人員進行績效考核
1.四月底以前，制定出___(集團)高層管理人員認定辦法，并按此辦法對___(集團)內高層管理人員進行重新認定。
2.六月份以前，出臺《___公司高層管理人員績效考核試行辦法》。被考核者所在崗位本期計劃完成情況將作為考核的一項重要內容;
3.七月份，組織對___(集團)高層管理人員進行一次考核。這次考核將作為一次嘗試。在此基礎上，企管小組將總結經驗，對考核辦法作進一步改進，年底前拿出一套較為完善的考核辦法。
4.第一次考核結束后，將開始制定考核結果與績效掛鉤的試行辦法并進行模擬評定工作。通過模擬評定，摸索出一套績效考核結果與個人收入、福利掛鉤的管理辦法。
5.各分公司(企業(yè))參照以上辦法，對本公司內中、高級管理人員進行考核，并上報企管小組考核結果。
(六)開展質量成本年的活動
20__年是___公司質量成本年。這是__先生在首次___公司計劃會上提出的。企管小組將發(fā)動、組織、協(xié)調、落實各分公司有效開展質量成本年工作。
1. 通過廣泛宣傳、動員、發(fā)動全公司員工積極加入到質量成本年工作中來，企管小組辦公室將設專人負責該項活動，督促各分公司針對自身特點，通過提高產品質量、工作質量、服務質量來降低生產、經營、服務成本。
2. 通過考核，制定獎懲制度來表彰先進，鞭策后進，各分公司要分階段做好總結工作，結合自身特點制定獎懲辦法，通過考核、評比、表彰有貢獻者，推廣先進經驗。懲罰質量責任人和浪費現象。各分公司定期將該項活動的結果上報企管領導小組。
3. 企管領導小組將設定“__質量獎”對先進集體和個人進行表彰，并將這一活動深入、持久的開展下去，在全公司范圍內形成質量不斷提高，成本不斷降低的良好局面。
五、 基礎管理工作
企管小組今年將完成以下幾項基礎管理工作：
(一)制定完善高層管理人員的聘用、考核、激勵與約束管理辦法
1.制定《___公司合資、獨資機構經理人聘用合同范本》，四月份完成。
2.制定《___公司高層管理人員績效考核辦法》，六月底以前拿出試行辦法，待七月份第一次考核后，在總結經驗的基礎上修改，爭取九月份定稿。
3.制定《___公司高層管理人員年終獎勵考核辦法》。九月份以前拿出討論稿;4.制定《___公司高級管理人員長期激勵辦法》。十月拿出討論稿。
(二)制定完善關鍵崗位、重要崗位人員的各項規(guī)章制度
1.制定___公司管理人員的工作規(guī)范，包括：
●《___公司管理人員職業(yè)道德要求》
●《___公司管理人員職業(yè)紀律要求》
●《___公司管理人員業(yè)務素質要求》
以上工作八月份以前完成。
2.其它關鍵重要崗位管理制度下半年陸續(xù)出臺。
(三)為穩(wěn)定___公司員工隊伍，企管小組將研究制定企業(yè)員工的管理辦法
1.完善___集團統(tǒng)一的企業(yè)員工招聘、錄用管理辦法，制定：
●《___企業(yè)員工聘用管理規(guī)定》
●《___企業(yè)員工合同管理規(guī)定》
●《___企業(yè)員工檔案管理規(guī)定》
計劃七月份出臺討論稿。
2.研究制定___公司統(tǒng)一的企業(yè)員工薪資結構框架及長期激勵辦法，建立統(tǒng)一的薪酬福利管理結構和規(guī)范，各分公司(企業(yè))結合自身狀況和地區(qū)、行業(yè)差異制定相應的薪資等級水平，八月份出臺以下征求意見稿：
●《___公司員工薪資管理規(guī)定》
●《___公司員工獎金、福利金管理規(guī)定》
●《企業(yè)員工勞動紀律與獎懲條例》
●其它待遇方面的規(guī)定，如員工培訓計劃等。
(四) 組織推動___公司企業(yè)文化的建設和宣傳工作
1.完善統(tǒng)一規(guī)范的___CI系統(tǒng)，五月底以前，下發(fā)以下規(guī)定：
●《___公司企業(yè)員工行為規(guī)范細則》
●《___公司標識、標準色使用規(guī)定》
● 其它有關規(guī)定
2.推動各項學習、教育、培訓活動的開展
A. 在___集團高層管理人員范圍內組織財務知識的學習。具體教材，由企管小組辦公室負責推薦、購買、郵寄。六月份以前，第一批材料組織完成;
B. 二季度起，組織各單位開展企業(yè)文化專題培訓。由企管小組辦公室負責確定主題，選定學習材料，制定活動要求，并檢查各單位進度。具體辦法另行通知;
C. 年底，進行一次各公司開展學習、培訓情況調查評比，對活動開展較好的公司或部門通報表揚和獎勵。
3.創(chuàng)辦并利用媒體開展企業(yè)文化宣傳工作
A. 創(chuàng)辦一份企業(yè)內刊(暫定名為《___通訊》)，做文字方面的宣傳。創(chuàng)刊號爭取在七月份前出版。以后正常情況每季發(fā)行一刊，逐步做到每月發(fā)行一刊;
B. 組織做好TSB網站的更新、維護工作，通過互聯網以圖片、聲像形式宣傳企業(yè)文化。
(五) 制定和完善各項審批管理制度及執(zhí)行程序和辦法
四月份開始制定下發(fā)下列文件：
●《___公司中、高層管理人員任免申報審批辦法》
●《___公司重大投資項目、新產品開發(fā)項目申報審批辦法》
●《___公司重大融資、貸__項目申報審批辦法》
●《___公司重大采購、銷售合同評審辦法》
●其他一些管理文件
以上辦法均附有相關表格。
本大綱的內容是今年___公司企管小組的工作重點，也是整個___集團的工作重點。該大綱發(fā)至各公司負責人，各公司負責人要按大綱精神開展各自工作，并與企管小組密切協(xié)調，顧全大局，為___公司在各領域取得更優(yōu)異的成績而努力。
該大綱由企管小組辦公室解釋。
為進一步加強護理質量與安全管理根據醫(yī)院的工作目標和發(fā)展思路，結合護理部20__年部署護理工作的主要任務和計劃特制定20__年護理安全工作計劃如下：
1、 不斷完善護理安全管理體系，建立有效的激勵機制。持續(xù)推進護理不良事件無懲罰性上報制度。每季度由護理安全管理小組核心成員對全院護理不良事件進行討論、分析原因，提出整改措施。各科室不良事件上報執(zhí)行率達到100%。
2、 協(xié)助各護理管理小組完善相關護理安全管理制度，不斷改進住院患者安全防范措施，有效降低住院患者跌倒、墜床、管道滑脫等不良事件發(fā)生率。
3、 護理安全管理小組每季度對全院安全護理質量進行一次檢查，圍繞質量管理要求，根據科室具體情況改進護理措施、優(yōu)化護理技術操作流程，追蹤、持續(xù)改進，并建立科室“護理安全”導師負責培訓計劃。
4、 科護士長每周深入科室督促護士長對重點病人進行檢查，檢查護理安全工作的落實，加強環(huán)節(jié)質量控制。
5、 每季度舉行護理安全警示教育及護理安全知識培訓，提高全院
護理人員風險意識及防范能力，并對相關人員進行護理安全知識年度考核。
執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標準》、《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院分級管理要求》等法律、法規(guī)及規(guī)定，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，加強醫(yī)院感染管理、杜絕醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。在新的一年里重點做好以下幾方面工作：
一、 加強對醫(yī)院感染“四大率”的監(jiān)測、控制工作
1.降低醫(yī)院感染率，提高臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷病歷的正確率和準確率，使醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報率保持在較低水平。同時做好前瞻性病歷調查工作，對住院病人的運行病歷醫(yī)院感染進行前瞻性調查。要求科室對院感的運行病例及時診斷、及時上報。
2.按衛(wèi)生局院感質控中心的要求：做好ⅰ、ⅱ類手術切口登記調查工作。對手術科室ⅰ、ⅱ類手術切口進行登記、跟蹤調查。
3.合理使用抗菌藥物，降低抗菌藥物使用率，加強合理使用抗菌藥物的管理工作，認真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，尤其對圍手術期用藥和抗菌藥物分級管理，配合醫(yī)政處共同做好此項工作。
4.提高藥敏試驗送檢率，為防止耐藥菌株的產生，督促臨床醫(yī)生對感染病人需用抗菌藥物治療的，在使用抗菌藥物以前留取相應標本送檢。以便更合理的使用抗菌素，減少耐藥菌株的產生。力爭在20__年送檢率提高。
二、加強重點科室的規(guī)范落實工作
1.按照國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求：對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素等每月進行監(jiān)測，有計劃的開展目標監(jiān)測和常規(guī)的監(jiān)測如：手術室、供應室、血透室、icu、無菌器械及物品、口腔科、內窺鏡室、換藥室及各科治療室等。
2.對高?？剖?、高危器械及物品做到每月抽樣進行生物監(jiān)測。如： 手術室、無菌器械及物品;口腔科的手機、牙鉆、內鏡室的活檢鉗和各種腔鏡，針灸針及滅菌劑、消毒劑。如：戊二醛、碘伏、安爾碘等。
3.對中危器械及物品做到每季度抽樣進行生物監(jiān)測。如：胃鏡、 腸鏡、氣管鏡、喉鏡、婦科的窺器等等。
4.對營養(yǎng)食堂使用的熟食板、熟食刀每季度做沙門氏菌培養(yǎng)。對 餐廳備用食具如：碗、勺、酒杯、盤子按季節(jié)(5—10月)做大腸桿菌監(jiān)測。
5.加強對臨床治療室使用紫外線消毒燈的監(jiān)測。按上級要求做到 每半年監(jiān)測1次，必要時隨時監(jiān)測，發(fā)現不合格立即更換，以保證消毒效果。
三、加強對職工預防院內感染知識的培訓
預防醫(yī)院感染的宣傳和培訓是控制醫(yī)院感染發(fā)生的一項重要工作。每季度將進行醫(yī)院感染防控知識培訓，如抗菌藥物或消毒隔離新知識講座;加強職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護人員要有高度的責任感，嚴格遵守診療過程中的操作規(guī)程。為配合多重耐藥菌的臨床控制工作，在新的一年里將開展“多重耐藥菌感染、手衛(wèi)生、標本正確留取”等全員培訓，對進修、實習、新上崗人員進行相關醫(yī)院感染、消毒隔離知識的培訓講座。同時對物業(yè)人員進行有關消毒、隔離、防護等方面培訓。提高我院職工對控制院內感染重要性的認識。
四、加強、督促檢驗科各項制度的落實
1.要求檢驗科細菌室每季度對醫(yī)院細菌培養(yǎng)和排位情況及耐藥菌株匯總、向感染處反饋，感染處每季度以簡報形式及時向臨床科室反饋。醫(yī)政處、藥劑部，可根據我院細菌變異情況指導醫(yī)生合理使用抗菌藥物。
2.感染處醫(yī)生每天將各臨床科室細菌培養(yǎng)情況匯總，對藥敏試驗培養(yǎng)出的特殊耐藥菌和多重耐藥菌：如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素腸球菌(vre)、產超廣譜β—內酰胺酶(esbls)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌，做到督促各科主任、護士長對此類病人消毒、隔離措施落實情況。根據細菌培養(yǎng)情況，發(fā)現臨床科室一周內發(fā)生在同一病區(qū)，三株或三株以上同種同源病原體的立即進行調查其發(fā)生的原因，查找感染源、感染途徑、采取有效控制措施，防止感染源的傳播和醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
五、加強對特殊耐藥菌及多重耐藥菌感染病人使用抗菌藥物的指導
嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據我院病原體變異特點和耐藥現狀，有針對性的加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。做到每月將藥敏試驗匯總反饋給各臨床科室，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌素提供可靠的依據。